№ ________ от  «_____» _____________________ 20___ г. *

В Администрацию Верхнекетского района
Томской области 
Место нахождения: Томская обл., Верхнекетский р-н, р.п. Белый Яр, 
ул. Гагарина, д. 15 
от _________________________________ 
__________________
(ФИО полностью)
            
Заявление о предоставлении субсидии 

Прошу предоставить государственную поддержку в соответствии с постановлением Администрации Томской области от 30.01.2015 № 23а «Об утверждении положений о предоставлении бюджетных средств на государственную поддержку сельскохозяйственного производства в Томской области в 2015 году» в виде субсидии по направлению:    
поддержка малых форм хозяйствования – субсидии на развитие личных подсобных хозяйств  (на содержание молодняка скота) 

1	Полное наименование заявителя (ФИО полностью)		
2	Сокращенное наименование заявителя 	-	
3	ИНН / КПП заявителя
		
4	Номер и дата свидетельства (уведомления) о постановке на учет в налоговом органе		
5	ОКТМО	69616000	
6	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН или ОГРНИП) / дата внесения 
записи в ЕГРЮЛ или ЕГРИП	-	
7	Юридический адрес заявителя 	-	
8	Место нахождения (место жительства)	636500 Томская обл., Верхнекетский р-н, 

	
9	Руководитель заявителя (наименование должности, фамилия, имя, отчество (при наличии последнего)), номер телефона и факса,  е-mail	-	
10	Главный бухгалтер заявителя (фамилия, имя, отчество (при наличии последнего)), номер телефона и факса, е-mail	-	
11	Реквизиты для перечисления субсидии:		
	расчетный счет		
	наименование банка	дополнительный офис №8616/0190 Томского  отделения №8616 ОАО «Сбербанк России»                                                    	
	корреспондентский счет	30101810800000000606	
	БИК	046902606	
12	Наименование системы налогообложения	-
	
13	Специализация сельскохозяйственного производства: 		
	растениеводство	Нет	
	животноводство	Да	
	смешанное сельское хозяйство	нет	

Настоящим подтверждаю:
- достоверность сведений и документов, представляемых в Администрацию Верхнекетского районаТомской области (далее – Администрация) для получения государственной поддержки в виде субсидии по вышеуказанному направлению;
- соответствие условиям предоставления мер государственной поддержки, установленным постановлением Администрации Томской области от 30.01.2015 №23а «Об утверждении положений о предоставлении бюджетных средств на государственную поддержку сельскохозяйственного производства в Томской области в 2015 году»;
- наличие у заявителя статуса сельскохозяйственного товаропроизводителя в соответствии с Федеральным законом от 29.12.2006 № 264-ФЗ "О развитии сельского хозяйства", а также то,  что (отметить  «V» соответствующую графу):
- доля дохода от реализации сельскохозяйственной продукции заявителя в соответствии с годовым отчетом о финансово-экономическом состоянии товаропроизводителей агропромышленного комплекса за предшествующий год составляет не менее чем 70 % (семьдесят процентов)		
- заявитель является гражданином, ведущие личное подсобное хозяйство, в соответствии с Федеральным законом от 7 июля 2003 года N 112-ФЗ "О личном подсобном хозяйстве"	v	
- заявитель является сельскохозяйственным потребительским кооперативом, созданным в соответствии с Федеральным законом от 08.12.1995 № 193-ФЗ "О сельскохозяйственной кооперации"		
- заявитель является крестьянским (фермерским) хозяйством в соответствии с Федеральным законом от 11.06.2003 № 74-ФЗ "О крестьянском (фермерском) хозяйстве"		

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, в том числе и передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение. 
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве данного согласия. 

«_____»_____________________2015 г.

 Владелец ЛПХ   _____________________   /   __________________________/ФИО сокращенно
                                                               (подпись)                        

Приложение: на _____л. в ___экз.  

Перечень представляемых в Администрацию Верхнекетского района документов:

1 Справка-расчет.
2. Выписка из похозяйственной книги от _________________ 2015
3. Справка о наличии скота, прошедшего процедуру идентификации животных
методом чипирования или биркования.

«_____»_____________________2015_ г.

Владелец ЛПХ   _____________________ / _________________/ ФИО сокращенно
                                                              (подпись)